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과배란 자극 증후군

중증OHSS는 입원이 필요합니다.

아기를 갖고자 배란유도를 했을때 너무 많은 난포가 자라서 올수 있는 합병증이 과배란 자극증후군 입니다. 과배란 자극 증후군의 가장 좋은 치료는 최대한 생기지 않게 예방하는 것입니다.
배란유도에 의한 부작용으로 생길수 있는 복수, 복부 팽만(배부름), 소변의 양이 줄어듬과 같은 증상들에 대한 보고가 1961년에도 있었습니다. 이러한 질환을 과배란 자극 증후군(OHSS)이라고 불렀습니다.
질식 초음파와 혈중 E2 (에스트라다이올) 의 측정으로 난포자극호르몬의 임상적 반응에 대한 체크가 보다 더 정교해졌습니다. 이러한 OHSS의 임상적 증상들과 검사들을 기준으로 경증. 중간,중증으로 나누게 되었습니다. 경증과 중간은 정상보다 조금 지나친 정도로 보면 되겠고 중증이란 폐에 물이 차던가 혈액 응고 의 부작용이 나타나는 경우가 있습니다. 경증과 중간은 외래로 다니면서 치료가 되지만 중증인 경우는 입원이 필요합니다.

병리생리

OHSS의 주된 원인은 혈관의 침투력이 좋아진다는 것입니다. 즉 혈관에서 체액이 새어나감에 따라 배에 물이차거나(복수) 늑막에 물이 차거나 심낭(심장을 싸고 있는 막)에 물이 차게 됩니다. 동시에 혈액이 빠져나가므로 실제로 몸전체로 돌아가는 피의 양은 아주 줄어들게 됩니다. 그래서 소변의 양도 매우 줄어 듭니다. 이렇게 소변양이 급격히 줄면 전해질의 이상이나 신장부전 혹은 혈전이 생기거나 혈액이 응고하는 사태가 생길수 있습니다. 이렇게 혈관의 침투력이 좋아지는 것이 어떤이유인지는 모르나 VEGF라는 물질이 일으키는 것으로 되어있습니다. 또한 배란 유도에 의해 올라가는 E2의 영향으로 자궁의 혈관침투력이 좋아집니다. 프로스타그란딘의 증가는 배란과 난포의 침투력이 좋아집니다.
난소에서 나오는 Angiotensin II의 생성을 억제하는 ACE(angiotensin converting enzyme)억제제의 사용으로 OHSS를 예방했다는 보고가 나오고 있습니다.
원래 ACE억제제는 당뇨성 망막증이나 사구체이상에 의한 단백뇨등의 치료에 사용하는 약제 입니다.
ACE사용시 임신이 된경우 양수과소증이나 신장부전여과 관련성이 있다는 것을 알아야 됩니다.

OHSS를 예방하는 전략

OHSS를 안생기게 하기 위해 너무나 소극적인 배란유도를 펼칠 경우 임신이 안될수 있습니다.
OHSS를 예방하는 것은 심각한 후유증없이 급성증상을 피해가고 만성증상들이 나타나지 않게 해주는 것입니다. OHSS 로 가게하는 방아쇠 같은 역할이 배란주사 (HCG)의 투여입니다.
또한 OHSS가 생길수 있는 경우에는 난포에서 난자의 배란이 여러알 될수 있으므로 다태임신의 위험이 있습니다. 이때에는 OHSS가 생기지 않게 하기 위해 HCG주사를 투여하지 않거나 투여후 난자 채취를 한후 채취된 난자를 수정을 시킨후 냉동및 동결보존을 시행하고 수정란의 이식을 하지 않는방법이 있습니다. 또 하나의 방법으로 난자 채취할때 부터 알부민 주사하는 방법이 있습니다. 그리고 GnRH-agonist라는 약제를 투여하여 뇌에서 나오는 FSH,LH호르몬의 분비를 떨어뜨리게 하여 난소의 기능을 떨어뜨리게 해 줍니다.
OHSS가 이미 발생을 하였다면 몸의 상태를 좋은 상태로 유지해 주는 보존적 치료가 중요합니다. 필요시 입원하여 안정과 체중재기 배둘레재기 , 피의양을 측정해서 전해질이나 수액의 보충을 조심스럽게 해 줍니다. 혈전이 생기지 않게 헤파린등을 쓰기도 하나 그 효과에 대해서는 불확실 합니다.
배가 너무 불러 복강내 체액이 고여있는 경우 초음파에 의해 바늘로 복수를 빼주게 됩니다.
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----------- OHSS예방하는 방법 ------------

  1. 배란유도중 마지막주사인 HCG주사는 맞지 않는다.
  2. 난자 채취하여 모든 난자를 냉동하거나 수정을 시켜 수정란을 냉동시킨다.
  3. 수정란 이식을 하지 않는다.
  4. 입원을 하여 안정한다.
  5. 이온음료를 마신다.
  6. 필요시 알부민주입과 복강내 복수천자(복수를 뽑아줌)를 시행한다.
  7. ACE 억제제의 사용을 고려한다.

 


----------- OHSS시 입원을 해야하는 경우------------

  1. 진통제가 필요할 정도로 배가 아플때
  2. 혈액응고 이상을 보이는 경우
  3. 전해질의 이상을 보이는 경우
  4. 혈액의 혈구성분이 45%이상일때 (Hematocrit >45%)
  5. 출혈이 있을때
  6. 소변의 양이 거의 없을때
  7. 숨이 차거나 가뿐경우


-----------중증의 OHSS의 위험한 상황 ------------

  1. 호르몬 E2의 혈중 농도가 매우 높은 경우
  2. 배란 유도제에 과민반응을 보이는 경우(high responder)
  3. HCG사용시
  4. 너무 많은 난포가 자랄때
  5. 초음파상 다낭성 낭종의 소견을 보일때
  6. 임신중

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난소에서 나오는 angiotensin II가 OHSS와 관련이 많습니다.
난포자극 호르몬은 난소내에서 Prorenin-renin-angiotensin시스템에 발동을 걸게 됩니다.
ACE억제재는 이러한 시스템의 활성화를 억제하여 OHSS의 발생을 막습니다.

A = Angiotensinogen
AI = Angiotensinogen I
ACE = Angiotensinogen conventing enzyme
PR = Prorenin
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Angiotensin II가 토끼의 실험에서 혈관의 투과력을 증가시키는데 이것은 혈관내막 세포의 수축에
의해 일어나는 것으로 되어있고 VEGF에 의해 투과력이 증가하는 것으로 되어있다.

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OHSS의 치료의 방향